A auditoria que a empresa de obras reprovou três vezes pelo mesmo motivo

Este caso é hipotético, construído para ilustrar um padrão comum em auditorias de obras e sistemas de gestão da qualidade.

Uma construtora de médio porte reprovou a mesma auditoria interna três vezes no mesmo ano, pelo mesmo motivo: um procedimento de controle de concretagem que a equipe de campo não seguia como estava descrito no documento. Em cada reprovação, a empresa abriu um relatório de não conformidade, fechou o campo de causa raiz, aplicou uma correção e seguiu em frente. Três meses depois, a mesma falha voltava, em outra frente de obra, com outro responsável.

As três reprovações aconteceram em três auditorias internas trimestrais, cada uma seguida de um pedido de reinspeção antes da liberação da estrutura envolvida. Cada reinspeção custou entre dois e quatro dias de atraso na frente de obra afetada, além do tempo da equipe de qualidade dedicado a reabrir e reanalisar um relatório que já devia estar fechado. No terceiro ciclo, o atraso acumulado nas três frentes já passava de uma semana de obra, sem contar o desgaste da equipe que via o mesmo defeito reaparecer com outro nome.

Três reprovações, um padrão repetido

A primeira auditoria encontrou corpos de prova de concreto rompidos fora do prazo de cura previsto no procedimento. O relatório registrou a causa raiz como "falta de atenção do encarregado de concretagem" e a ação corretiva foi um treinamento de reforço sobre o procedimento. Quatro meses depois, a segunda auditoria encontrou o mesmo desvio em outra frente de obra, com outro encarregado, que nunca tinha recebido o treinamento. A causa raiz registrada foi quase idêntica: "falta de atenção da equipe". A correção dessa vez foi uma advertência formal. Na terceira auditoria, o desvio apareceu de novo, numa terceira frente, com o procedimento afixado no canteiro e assinado como lido por todos os encarregados envolvidos.

O padrão não era a pessoa. Era o relatório.

As três vezes, o auditor interno assinalou a mesma não conformidade no mesmo item da lista de verificação, ligado ao tempo de cura do concreto antes da desforma. As três vezes, o nome do responsável mudou. A reincidência no mesmo item, com responsáveis diferentes, era o sinal de que o problema não estava em quem executava a etapa, mas em alguma condição que se repetia independente de quem estivesse na frente de obra naquele mês.

O relatório que parecia resolver e não resolvia

Em nenhum dos três relatórios alguém perguntou por que a cura fora do prazo acontecia, além de "a pessoa não prestou atenção". O procedimento de concretagem definia um prazo fixo de cura, mas não dizia o que fazer quando a temperatura do canteiro caía abaixo de determinado limite, o que alterava o tempo necessário na prática. Nenhum encarregado tinha instrução escrita para esse cenário, então cada um resolvia da própria maneira, geralmente errando para o lado de liberar a estrutura mais rápido para manter o cronograma. A causa raiz real não era a atenção de ninguém. Era uma lacuna no próprio procedimento, que delegava a uma decisão individual algo que devia ser uma regra escrita.

Enquanto o campo de causa raiz continuou dizendo "falta de atenção", a correção só podia ser treinar ou advertir pessoas. E pessoas diferentes, em frentes diferentes, continuaram caindo na mesma lacuna, porque a lacuna nunca foi fechada.

O que a equipe mudou na prática

Depois da terceira reprovação, a gestão de qualidade da obra trocou o método de preencher o campo de causa raiz. Em vez de perguntar "quem falhou", a equipe passou a perguntar três vezes seguidas "o que no processo permitiu isso". A primeira resposta foi "o encarregado não esperou o prazo de cura". A segunda foi "porque o prazo do procedimento não valia para temperatura baixa". A terceira foi "porque o procedimento nunca previu essa condição, e cada encarregado decidia por conta própria". Essa terceira resposta entrou no relatório como causa raiz, escrita como uma condição do sistema, nunca como atributo de uma pessoa.

A partir disso, duas mudanças concretas. Primeiro, o procedimento de concretagem foi reescrito para incluir uma tabela de prazo de cura por faixa de temperatura, eliminando a decisão individual no canteiro. Segundo, a verificação de cumprimento do prazo passou a ser assinada por um segundo responsável, no momento da liberação da estrutura, e não apenas registrada pelo encarregado que executou a etapa. A dupla verificação não existia antes; o campo de assinatura único era onde a falha se escondia sem ser notada.

Como a empresa confirmou que a correção ficou

A gestão de qualidade definiu um indicador simples para acompanhar se a correção realmente resolveu: taxa de reabertura do mesmo tipo de não conformidade nos dois ciclos de auditoria seguintes. Antes da mudança, esse tipo de desvio tinha reaparecido em duas das duas oportunidades anteriores, uma taxa de reabertura de 100%. Nos dois ciclos de auditoria depois da reescrita do procedimento e da dupla verificação, nenhuma ocorrência do mesmo desvio foi registrada em nenhuma frente de obra. O indicador não prova que o problema nunca mais vai acontecer. Prova que a causa que estava sendo tratada até então não era a causa real, porque quando a causa real foi corrigida, o desvio parou de se repetir.

A diferença entre as duas fases não estava no esforço da equipe. Nas três primeiras reprovações, a empresa já tinha investido em treinamento e em advertência, e o problema voltou nas três vezes. Depois da mudança no procedimento e na verificação, o investimento foi menor, só a reescrita de uma tabela e a inclusão de uma segunda assinatura, e o resultado foi a reincidência zero. Isso é o que diferencia tratar o sintoma de tratar a causa: o esforço certo, aplicado no lugar certo, custa menos do que o esforço errado repetido três vezes.

O ponto que se repete em qualquer auditoria reprovada mais de uma vez pelo mesmo motivo não é a pessoa que assina o relatório. É se o campo de causa raiz descreve uma falha de processo ou só nomeia quem estava por perto quando o processo falhou.

Rodrigo Morais é palestrante, instrutor e facilitador da ODDLY T&D. Trabalha casos como este em workshops presenciais com equipes.